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電話番号
郵便番号
住所
診察券番号
第1 来院希望日
第1希望 月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
第1希望 日にち
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
第1希望 時間
9時〜10時
10時〜11時
11時〜12時
12時〜13時
15時〜16時
16時〜17時
17時〜18時
18時〜19時
19時〜20時
第2 来院希望日
第2希望 月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
第2希望 日にち
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
第2希望 時間
9時〜10時
10時〜11時
11時〜12時
12時〜13時
15時〜16時
16時〜17時
17時〜18時
18時〜19時
19時〜20時
来院目的
虫歯がある
歯・歯ぐきが痛い
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
その他
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〒136-0074 東京都江東区東砂7-17-19 1階
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月〜土
9：00〜13：00
15：00〜20：00
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